Artigo | Cobertura dos exames do coronavírus, pelos planos de saúde

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Foto: REUTERS/Anton Vaganov

Por João Gabriel

Dentre os direitos sociais garantidos na Constituição Federal, o direito à saúde tem ganhado relevante destaque desde o início da pandemia.

Como é de conhecimento geral, o texto constitucional reconhece a saúde muito além de um simples direito fundamental, exigindo não apenas uma medicina curativa, mas também preventiva, envolvendo políticas públicas sociais.

Visando assegurar o cumprimento dessa garantia social, a Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 453/2020, incluiu no rol de procedimentos obrigatórios, em março deste ano, o exame RT-PCR para diagnóstico imediato do coronavírus, passando a ser dever dos planos de saúde realizá-lo quando houver indicação médica e o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de Covid-19.

Acompanhando o avanço da doença no Brasil, e após várias idas e vindas sobre o tema, a ANS aumentou a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde e incluiu, também, através da Resolução Normativa nº 460/2020, os exames de pesquisa de anticorpos.

Assim, os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial e hospitalar, passam a ter cobertura obrigatória para os testes de Pesquisa de anticorpos IgG ou pesquisa anticorpos totais, passando a viger desde o dia 13.08.2020.

No entanto, para realização do exame com a cobertura pelo plano, o paciente deve obedecer a algumas diretrizes de inclusão e exclusão, dentre elas: 1. Solicitação médica; 2. Apresentar Síndrome Gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave, com pelo menos oito dias desde o início dos sintomas; 3. Não ter realizado testes rápidos ou exame RT-PCR com resultado positivo para Sars-Cov-2 e 4. Não ter realizado teste sorológico, com resultado positivo para Sars-Cov-2 ou, em caso de resultado negativo, deve aguardar pelo menos 1 semana para realizar novo exame, exceto para crianças e adolescentes com suspeita de Síndrome Multissistêmica Inflamatória.

Logo, o paciente que enquadrar-se nas diretrizes da Resolução nº 460/2020 da ANS, deverá entrar em contato com a administração do seu plano de saúde e solicitar as informações necessárias para realização do exame, essas, devem ser fornecidas ao beneficiário em até 3 dias úteis, contados de sua solicitação.

Havendo a negativa de cobertura ou ultrapassado o prazo de 3 dias, sem que haja resposta, o beneficiário do plano deve fazer uma reclamação formal à ANS, bem como reclamar aos institutos de proteção ao consumidor como PROCON e Delegacia do Consumidor.

Cabe às instituições acima citadas multar as operadoras de saúde que sejam flagradas violando o direito de realização do exame para a detecção da COVID-19.

De mais a mais, o beneficiário, na qualidade de consumidor, pode, ainda, buscar o Poder Judiciário para pleitear o ressarcimento de possíveis valores desembolsados para custear procedimentos e exames elencados pela ANS, além de eventuais danos, materiais e extrapatrimoniais, a serem analisados caso a caso.

João Gabriel Caetano é advogado especializando em direito civil e processo civil.

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