Por Redação Tribuna do Planalto em 03/12/2025 - 16:14
Goiás registrou 689 incidentes associados aos cuidados em saúde em recém-nascidos entre 2014 e 2022, conforme estudo inédito realizado pela Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP). A pesquisa, desenvolvida em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Anvisa, com financiamento da FAPESP, analisou notificações do sistema NOTIVISA para compreender a ocorrência de incidentes relacionados à assistência neonatal no Brasil e identificar riscos que podem comprometer a segurança dessa população.
Incidentes nacionais
Entre abril de 2014 e dezembro de 2022, o país registrou 39.373 notificações envolvendo recém-nascidos, dos quais 99,1% ocorreram em hospitais, 0,2% em laboratórios de análises clínicas e 0,7% em outros serviços. Do total, 26.913 notificações (68,3%) foram classificadas como eventos adversos. As ocorrências mais frequentes envolvem falhas com cateteres venosos (16,7%), lesões por pressão (10,8%), falhas com sondas (6,5%), extubações acidentais (5,7%) e quedas (2,6%), todas passíveis de prevenção e capazes de causar danos graves ou até óbito.
A neonatologista Cristina Ortiz Sobrinho Valete explica que dispositivos como cateteres, sondas e tubos usados em bebês têm dimensões muito reduzidas e materiais delicados, o que facilita deslocamentos e obstruções que podem gerar complicações. Ela também reforça que a pele extremamente frágil dos recém-nascidos torna as lesões por pressão um risco constante, especialmente em situações que envolvem imobilização, ventilação, sedação ou condições nutricionais inadequadas. As regiões mais afetadas são a parte posterior da cabeça e as narinas.
A médica destaca ainda a gravidade das quedas, já que um pequeno deslocamento pode representar duas ou três vezes a altura corporal do bebê. Por isso, o transporte no colo durante deslocamentos institucionais é contraindicado, assim como a permanência em superfícies sem supervisão. Para ela, a prevenção depende da atuação conjunta de profissionais e familiares, com adoção de protocolos específicos para o paciente neonatal.
Distribuição regional
A proporção de eventos adversos entre os incidentes foi maior no Sudeste (75,2%), seguido por Sul (67,1%), Nordeste (63,5%), Centro-Oeste (61,7%) e Norte (61,3%). Já a frequência total de notificações concentrou-se no Sudeste (15.633; 39,7%), Nordeste (10.180; 25,9%), Sul (6.071; 15,4%), Centro-Oeste (6.840; 17,3%) e Norte (649; 1,7%). Nesse cenário, Goiás somou 689 eventos adversos envolvendo recém-nascidos no período analisado.
Riscos cirúrgicos
O estudo também identificou que 1,5% dos eventos adversos relacionados a procedimentos cirúrgicos evoluíram para óbito, reforçando a necessidade de protocolos de cirurgia segura adaptados ao contexto neonatal. Segundo a especialista, a urgência predominante nos procedimentos realizados em recém-nascidos já implica maior gravidade, além do desafio de manter a temperatura corporal adequada desses pacientes.
A SOBRASP enfatiza que a segurança do paciente é um direito, lembrando que recém-nascidos são especialmente vulneráveis e não podem sofrer agravamentos ou perder a vida devido a falhas evitáveis nos cuidados. A entidade destaca que os dados revelam a necessidade de ações consistentes para reduzir riscos.
O levantamento também apontou limitações do NOTIVISA no período estudado, como categorias imprecisas, termos redundantes e dificuldade de identificação da idade dos bebês em dias. Em 2025, a Anvisa atualizou o sistema, eliminou categorias antigas, incluiu novas classificações e aprimorou critérios, com o objetivo de qualificar melhor a vigilância e fortalecer medidas de segurança.
