Negar, faturar, fraudar: o caos da saúde

A judicialização da saúde no Brasil deixou de ser um fenômeno episódico para se tornar uma engrenagem permanente de funcionamento do sistema. Não se trata mais de exceção, mas de regra. As projeções indicam um cenário alarmante e mostram que o volume de ações pode alcançar 1,2 milhão por ano até 2035, com crescimento expressivo já observado nos últimos anos.
Esse dado, por si só, revela que há algo estruturalmente comprometido — e o problema não reside em um único agente. Ele é, antes, multifacetado.

As operadoras de planos de saúde transformaram um direito fundamental em uma equação financeira. A lógica predominante não é a da assistência, mas a da contenção. Negar procedimentos, restringir tratamentos, reinterpretar cláusulas contratuais e limitar coberturas tornaram-se práticas recorrentes.

As negativas mais frequentes — medicamentos, tratamentos e procedimentos hospitalares — não são meros desvios pontuais, mas parte de uma estratégia sistemática de redução de despesas. O problema se agrava quando se observa que tais negativas incidem justamente sobre tratamentos sensíveis, como oncologia e terapias especializadas.

Paralelamente, a remuneração imposta aos profissionais de saúde é, em muitos casos, aviltante. Médicos e hospitais são submetidos a tabelas defasadas, glosas arbitrárias e atrasos nos pagamentos. O resultado é previsível, e os melhores profissionais deixam de atender planos de saúde, migrando para o atendimento particular. O sistema, então, passa a oferecer menos qualidade a quem mais depende dele.

A operadora, que deveria ser instrumento de acesso, converte-se em barreira.

Se, de um lado, as operadoras comprimem custos, de outro, hospitais e prestadores reagem de forma igualmente problemática. A baixa remuneração imposta pelo sistema leva à adoção de práticas que, sob qualquer análise ética, são questionáveis.

Multiplicam-se solicitações excessivas de exames, internações desnecessárias, prolongamento indevido de altas hospitalares e até indicações de UTI sem respaldo clínico consistente. Trata-se de uma tentativa de compensar perdas financeiras por meio do aumento do faturamento.

Há, ainda, relatos recorrentes de manipulação no uso de medicamentos e materiais hospitalares, muitas vezes sem transparência para o paciente ou para a própria operadora. O resultado é um ciclo vicioso: quanto mais o hospital fatura de forma distorcida, mais a operadora restringe pagamentos; quanto mais a operadora restringe, mais o hospital amplia práticas compensatórias.

A assistência deixa de ser pautada pelo critério clínico e passa a ser contaminada por interesses econômicos.

Não se pode ignorar a terceira face do problema: o comportamento de parte dos usuários. Embora vítimas em muitos casos, também há condutas que contribuem para o desequilíbrio do sistema.

Fraudes como empréstimo de carteiras, omissão de doenças preexistentes, burla de períodos de carência e utilização indevida de coberturas são práticas conhecidas. Tais condutas obrigam as operadoras a investir em mecanismos cada vez mais sofisticados de controle e auditoria, elevando custos administrativos e impactando diretamente no preço final dos planos.

Esse comportamento, ainda que minoritário, produz efeitos coletivos relevantes. O sistema passa a operar sob permanente desconfiança, o que endurece regras, amplia burocracias e dificulta o acesso legítimo de quem realmente necessita.

Diante desses cenários, o Poder Judiciário assume papel central. A concessão de liminares para garantir tratamentos, a imposição de multas (astreintes) e a relativização de cláusulas contratuais tornaram-se instrumentos essenciais para assegurar o direito à saúde.

Não se trata de ativismo desmedido, mas de resposta a um sistema que falha reiteradamente. A jurisprudência tem buscado equilibrar interesses, como se observa na adoção da tese da “taxatividade mitigada” do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando tecnicamente necessários.

Contudo, a judicialização massiva também produz efeitos colaterais, pois desorganiza o planejamento atuarial das operadoras, gera insegurança jurídica e contribui para o aumento generalizado dos custos. O Judiciário resolve casos individuais, mas não corrige as distorções estruturais.

A crise da saúde suplementar no Brasil não é apenas econômica ou regulatória. É, sobretudo, ética.

Operadoras que priorizam lucro em detrimento da vida. Hospitais que distorcem práticas assistenciais para recompor receitas. Usuários que burlam regras em benefício próprio. Todos, em alguma medida, contribuem para a corrosão do sistema.

Se houvesse, de forma mais sólida, uma cultura de respeito às regras, de boa-fé objetiva e de compromisso ético, grande parte desses conflitos simplesmente não existiria. O problema não é apenas jurídico — é civilizatório.

Enquanto isso, o país segue avançando como se essa realidade fosse invisível. Entre negativas abusivas, internações questionáveis e fraudes silenciosas, a saúde se transforma em um campo de disputas onde o paciente, paradoxalmente, muitas vezes deixa de ser o centro.

E é justamente nesse ponto que reside a maior gravidade, eis que quando o sistema de saúde passa a funcionar apesar das pessoas — e não em razão delas —, já não se trata de crise. Trata-se de falência moral institucionalizada.